MediNote
メディノート
受診前おきもち整理シート
受診前おきもち整理シート
待合室でゆっくり書いてみてください。
先生に伝えたいことを整理しておくことで、
診察がスムーズになります。
🔒 名前・個人情報は不要
✓ 閲覧後に自動削除
📱 スマホで入力できます
1
今日の調子はどうですか？
スライダーを動かして教えてください
2
気になっている症状はありますか？
あてはまるものをタップしてください（複数可）
3
いつごろから気になっていますか？
4
先生に伝えたいことを書いてみましょう
うまく書けなくても大丈夫。思ったままで構いません
0 / 300文字
5
つらいと感じる場所や環境はありますか？
あてはまるものをタップしてください（複数可）
6
今日、特に相談したいことはありますか？
複数可
7
先生へのひとこと
任意
言いにくいことや、前回から変わったことなど
0 / 150文字
🔒 このシートにお名前・連絡先などの個人情報は入力しないでください。
内容は先生が確認した後、自動的に削除されます。